By Tara Shaskey, Open Justice Multimedia Journalist
바카라 사이트 소장에서 암을 제거하기 위해 외래 환자 절차를 겪었을 때 의심되는 천공이 발생했고 예방 조치로 병원에 입원했습니다.
그러나 입원하는 동안 여자의 상태가 악화되었고 췌장염 진단을 받았습니다.
초기 시술 후 3 주 후, 70 대 바카라 사이트은 천공을 치료하기 위해 응급 수술을 받았지만 며칠 후 패혈증으로 사망했습니다.
Now, 차장 보건 장애 커미셔너 Carolyn Cooper는 바카라 사이트의 수술 후 치료에 대한 보고서를 발표하여 여러 결함을 발견했습니다.
Cooper는 제공된 부적절한 치료가 한 명 또는 두 명의 직원과 관련된 고립 된 사건의 결과가 아니라고 말했다.
“그들은 많은 직원들과 함께 널리 퍼져 있었는데, 이는 당시 NZ의 가난한 시스템을 반영하는 많은 직원들을 반영하는데, 이는 [바카라 사이트]에 대한 예상 표준 치료 표준에서 벗어나는 것을 구성합니다.”.
오늘 발표 된 보고서에 따르면, 바카라 사이트의 사건은 그녀의 간호에 대한 그녀의 손자의 불만에서 건강 및 장애 커미셔너 (HDC)의 관심을 끌었습니다.
관련 바카라 사이트나 건강위원회의 이름을 밝히지 않는 보고서는 여성의 암을 제거하는 데 사용 된 절차는 기술적으로 복잡하고 천공, 출혈 및 췌장염이 위험하다고 말했다.
암이 성공적으로 제거되는 동안 수술 중 장비의 움직임을 제어하는 데 사용되는 얇은 와이어로 인한 바카라 사이트의 췌장 덕트에서 가능한 미세한 강화가 기록되었습니다..
바카라 사이트을 수행 한 위장병 전문의는 가능한 천공을위한 표준 치료로 통로를 열기위한 튜브 인 금속 스텐트를 삽입했습니다.
환자는 병원에 입원하고 항생제를 제공했습니다.
그러나 그녀가 머무는 동안 그녀는 췌장염을 일으켰고 개선과 악화 기간 사이에 그녀의 상태가 변동했습니다.
그녀는 4 명의 전문가를 돌보지 않고 비 병바카라 사이트 관리되었습니다.
그녀는 정맥 유체, 항-노우 시아 약물 및 통증 완화를 받았으며, 정상바카라 사이트 간주되어 천공의 증거를 나타내지 않은 X- 레이를 가졌다..
그러나 혈액 검사는 나중에 바카라 사이트의 염증성 마커가 상승했고 열이 나왔습니다.
추가 조사 후 CT 스캔은 경증에서 중등도의 자유 유체가있는 부어 췌장을보고했습니다.
스캔은 적당히 심한 췌장염과 일치했지만 천공을 보이지 않았습니다.
바카라 사이트의 치료는 일반 수술로 전달되었으며, 그곳에서 그녀의 증상이 계속 변동하고 온도가 하루에 한 번 이상 급증했습니다.
그녀는 네 번 검토되었고 췌장염에도 불구하고, 그녀는 식사와 마시고 있었고 그녀는“팽만감이지만 훨씬 나아졌다”고 언급되었습니다..
변비 및 탈수의 이차 진단이 이루어졌으며 완하제를 포함하는식이 계획이 이루어졌습니다.
바카라 사이트의 온도는 계속 급증했지만 레지스트라는 시술 후 팽만감이 예상되었다고 설명했으며, 그녀의 열이 정착하고 정상적으로 식사를하고 마시면 퇴원 할 수 있다고 설명했습니다..
그녀의 보살핌은 결국 "retroperitoneal type 2 percoration"을 포함했을 가능성이 있다고 의심하고 췌장염에 의해 복잡하다고 의심되는 상위 GI 전문가에게 전달되었습니다..
전문가는 추가 CT 스캔, 영양사 입력 및 항생제를 계속 주문했습니다.
스캔은 농양이 없었지만 작은 장의 첫 부분 인 십이지장의 점진적인 염증 변화를 나타 냈습니다,및 적당한 유체 수집바카라 사이트 췌장.
그녀의 상태가 크게 악화되었습니다
다음 날, 여자의 심박수는 정상보다 높아지기 시작했고 그녀의 상태는 열, 팽만감 및 구토 계속하면서 상태가 크게 악화되었습니다.
그녀는 비강에서 매일 다량의 어둡고 악취가 나는 유체를 배설했습니다.
바카라 사이트은 계속 모니터링되었지만 안정적 인 것으로 간주되었으며 인상은 췌장염 또는 복막 유체 수집에 이차적 인 감염이 가능했습니다. 추가 조사가 이루어졌습니다.
그런 다음 약 2 주 동안 입원 한 후 바카라 사이트의 항생제는 예기치 않게 중단되었습니다.
Health NZ는 HDC에 주니어 의사가 결정을 내렸지 만 시간이 지남에 따라 명확한 문서가 부족하여 그 이유를 제시 할 수 없었습니다..
여자는 계속해서 심박수와 온도가 높았으며 때로는 혈압이 낮았습니다. 그녀는 또한 영양 실조 및 복부 팽창을 포함한 중요한 새로운 증상을 개발했습니다.
다양한 의료진의 여러 리뷰 후, 레지스트라는 복막 뒤의 복부 뒤쪽의 영역 - 크기가 바뀌고 췌장염의 수집을 기록했습니다..
기록은 다음과 같이 언급했다.“[f] indings는 십이지장 천공에 의심 스럽다”고 말했다.
레지스트라는 여자의 가족에게 배변에 천공이 있다고 말했고 긴급한 바카라 사이트이 필요했습니다.
그녀는 극장바카라 사이트 옮겨졌고 수술 후 메모는 죽은 조직과 광범위한 염증이있는 큰 후퇴 농양의 발견을 기록했습니다..
절차 후 그녀는 집중 치료실 (ICU)바카라 사이트 옮겨져 며칠 후에 사망했습니다.
ICU 컨설턴트는 십이지장 천공에 이차적 인 패혈증바카라 사이트 사망 원인을 기록했으며 검시관에 대한 진료 의뢰는 응급 수술이 천공이 발생했음을 확인했다고 언급했다..
대조적바카라 사이트, 수술 노트는 천공에 관한 의견을 제시하지 않았으며, 건강 NZ는 HDC에 외과 의사가 천공을 식별 할 수 없다고 HDC에 말했다. .
Health NZ는 그녀의 치료에 대한 조사가 완료되지 않았다고 말했다.
사과를받는 가족
그녀의 조사 후, Cooper는 사건의 복잡성을 인정했다.
“여러 시스템 문제가 누적 적으로 [바카라 사이트]이 열악한 표준 치료를받는 것으로 생각합니다.”라고 그녀는 말했습니다.
“그러나 적절한 치료 표준이 제공되었지만 [그녀의] 결과가 바뀌지 않았을 수도 있습니다.”
여자의 손자는 HDC에 임상의가 그녀의 악화에 대한 다른 원인을 탐구하기보다는 할머니의 췌장염 치료에 계속 집중했다고 HDC에 말했다.
그는 치유되지 않은 초기 천공의 가능성이 가족에 의해 질문을 받았지만 임상의는 천공이 스스로 치유되었다고 주장했다..
쿠퍼는 초기 수술 중에 천공이 발생했을 수 있다는 논쟁의 여지가 없지만 수술 후 증상의 원인바카라 사이트서 천공의 가능성은 21 일 후에 기록되지 않았다고 말했다.
“그 날짜 이전에 임상의가 수술 후 증상이 천공바카라 사이트 인해 발생할 수 있는지 여부를 고려하고 있는지에 대한 증거가 상충되는 증거가 있습니다 (췌장염과 달리).”.
쿠퍼는 그 문제에 대한 발견을 할 필요가 없다고 말했다.
“나는 참여한 임상의가 적어도 [바카라 사이트] 수술 직후의 의심되는 천공을 조사하기 위해 조치를 취했다는 것을 안심시키고 있습니다.”.
그녀는 천공이 발생했는지 여부를 알고 바카라 사이트의 증상의 일상적인 관리가 바뀌지 않았을 것이라고 말했다.
바카라 사이트의 상태와 운영 지연에 대한 비수술 관리를 고려할 때 Cooper는 치료 옵션이 신중하게 고려되었고 비수술 관리가 불합리한 치료 옵션이 아니라는 것을 알게되었습니다.
그러나 Cooper는 바카라 사이트 치료의 다른 몇 가지 측면에 비판적이어서 건강 및 장애 서비스 강령을 위반하여 소비자의 권리를 위반했습니다..
그녀는 바카라 사이트과 그녀의 가족에게 제공된 의사 소통에서 부적절한 것을 발견했으며, 이것이 임상 적으로 표시 될 때 항생제를 계속 유지하지 못하고, 제공자 간의 공유 된 이해가없고, 치료에 대한 단편적인 접근 방식을 이끌어 내고 완료하지 못했습니다. 문서가 적절하게.
Cooper는 NZ Health NZ가 바카라 사이트 가족에게 서면 사과를 제공하는 몇 가지 권장 사항을 제시했습니다.
그녀는 또한 바카라 사이트과 유사한 합병증을 가진 환자의 임상 문서 및 진료 의뢰에 대한 권장 사항을 만들었습니다.
Health NZ는 HDC에 HDC에 바카라 사이트 사망 이후 몇 가지 변화를 가져 왔으며,이 경우 절차 후에 구조 관리에 관한 일반 수술부 교육 세션을 포함하여 몇 가지 변화를 가져 왔다고 말했습니다..
